LES embarazo y temas afines

(19º Simposio de ALUA - 5.12.2000)

Uno de los tabúes que ha existido durante mucho tiempo es que Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es incompatible con anticonceptivos por vía oral, es decir, con la administración de estrógenos. Esto debe desterrarse porque hoy en día los anticonceptivos de nueva generación tienen muy bajas dosis de estrógenos. Se ha visto que, salvo en aquellas pacientes con nefritis lúpica importante, los estrógenos no producen reactivación del Lupus. Por lo tanto, excluyendo también a las pacientes que tienen asociado un sindrome antifosfolipídico, (es decir, con algunos autoanticuerpos específicos que favorecen las trombosis), las pacientes con LES pueden usar anticonceptivos orales con bajas dosis de estrógenos.

En el caso de las pacientes con nefritis o que están siendo sometidas a pulsos de Endoxan, se recomienda los métodos de barrera que tienen una muy alta efectividad (profiláctico, diafragma o su combinación).

En pacientes que están con tratamientos inmunosupresores (Corticoides, Endoxan, Imurán) no recomendamos un dispositivo intrauterino por una mayor posibilidad de infecciones. En el caso de una reactivación de LES y un dispositivo intrauterino previamente colocado, es aconsejable no tocarlo porque la extracción del mismo también puede producir infecciones.

Es la pérdida de calcio de los huesos que suelen sufrir las pacientes que están siendo sometidas a tratamientos prolongados con corticoides, ya que estos producen una mayor actividad de las células que destruyen el hueso (osteoclastos), con lo cual se provoca una pérdida de calcio. En estos casos se puede indicar calcio, fijadores de calcio y medicaciones especiales que inhiben esa destrucción ósea.

Se ha visto que puede llegar a inducir menopausia precoz cuanto mayor es la edad de la mujer y cuanto mayor sea la dosis total acumulada.

Para aquellas pacientes que quieran conservar su fertilidad, existen algunas técnicas que están siendo estudiadas de críopreservación de células del ovario o de tejido ovárico completo que luego pueden ser autotransplantadas.

Lo ideal para pacientes con LES es el embarazo en período de remisión, con alrededor de seis meses de estabilidad en su remisión. En caso de nefritis, hay que evaluar cuál es la función que tiene este riñón para poder hacer un pronóstico de cuál va a ser la acción del LES sobre el embarazo y del embarazo sobre el LES. Es necesario recalcar que este seguimiento debe llevarlo adelante un equipo de trabajo de alta experiencia. Un embarazo "de alto riesgo" implica la atención especializada de un obstetra que tiene relación con todo un grupo clínico de neonatólogos y psicólogos, con un poco más de experiencia en el tratamiento de algunas enfermedades que pueden asociarse con el embarazo y que, además, dispone de mayor tiempo que el habitual en un consultorio común para evacuar cualquier consulta de la paciente.

Hidroxicloroquina (Antipalúdicos):

Antiguamente se suspendía su indicación durante el embarazo. Hoy día, se ha visto que la vida media de esta droga es tan larga (puede estar en los tejidos hasta cinco años después de suprimida) que no tiene sentido suspenderla durante el embarazo. El riesgo teórico de lesiones oculares en el feto no ha sido observado y tampoco malformaciones asociadas al uso de la misma. Por lo tanto, de ser necesario, debe continuarse el tratamiento e inclusive puede instituirse su uso durante este período.

En algunos prospectos se previene que su ingesta durante el embarazo está

asociada a labio leporino y paladar hendido, pero esto sucede sólo en las ratas. En el humano nunca se ha visto tal asociación. Hay corticoides como el Meticortén que no pasan la barrera placentaria y otros (como la betametasona o la detametasona) que inclusive usamos los obstetras en algunos casos en los que es necesario tratar al feto, que sí pasan la barrera placentaria pero que no traen complicaciones en el feto.

Se utiliza en pacientes con sindrome antifosfolipídico, que han tenido trombosis o pérdidas fetales en forma recurrente y que tienen ciertos anticuerpos específicos. Se usa en dosis bajas, comprimidos pediátricos de alrededor de 100mg. A estas dosis es totalmente inocua para el embarazo, se la suele utilizar como tratamiento y también asociada con la Heparina, en casos de pérdidas fetales recurrentes.

Hay amplia experiencia en el tratamiento no sólo de pacientes con LES sino en los casos de pacientes con transplantes de órganos, que reciben dosis muy importantes de esta droga. A las dosis habituales es relativamente segura para ser usada durante el embarazo. De ser necesario, la medicación puede continuarse durante el período de gestación.

Es un anticoagulante que suele indicarse en las pacientes con sindrome antifosfolípido. No atraviesa la barrera placentaria, se puede usar generalmente asociada a la aspirina, durante todo el embarazo. Sólo es necesario controlar que no se produzca pérdida de calcio o disminución de plaquetas. Es una droga segura, que tiene una vida media muy corta, lo que permite, en el caso de una emergencia hemorrágica, suspenderla y solucionar así el problema.

En pacientes con nefritis terminal.

En pacientes sometidas a pulsos de Ciclofosfamida (Endoxan). Utilizada en el primer trimestre es teratogénica, puede generar malformaciones fetales. Si se utiliza a partir de la semana 16, cuando ya todos los órganos se han formado, puede asociarse con un retardo en el crecimiento del feto pero no con malformaciones. Por lo tanto, cuando se utilizan pulsos con Ciclofosfamida se aconseja la anticoncepción bien planificada.

Es de destacar que el Embarazo no afecta la evolución a largo plazo del Lupus.

Según las diversas estadísticas, pueden producirse reactivaciones por lo general en la segunda mitad del embarazo y en especial durante el puerperio. Ambas situaciones responden rápidamente al tratamiento con corticoides.

Hay un aumento del riesgo de pérdidas fetales sobre todo en LES asociado a sindrome antifosfolipídico. Estas pérdidas (muerte intrauterina) se suelen producir en la segunda mitad del embarazo aunque también pueden ocurrir en el primer trimestre y en forma recurrente.

También es mayor el aumento del riesgo de parto prematuro debido en general a la rotura prematura de membranas, o de pre-eclampsia materna (presencia de edema, hipertensión y pérdida de proteína por orina), lo que puede obligar al médico a interrumpir el embarazo tres o cuatro semanas antes de tiempo. Este procedimiento también puede llevarse a cabo en el caso de detectar un insuficiente crecimiento del feto y luego de una evaluación conjunta entre el obstetra y el neonatólogo que determine que el bebe pudiera estar en mejor situación fuera que dentro del vientre materno.

Puede haber también un mayor riesgo de retardo del crecimiento intrauterino, sobre todo asociado a hipertensión, alteración de la función renal y sindrome antifosfolipídico.

Por el pasaje de anticuerpos maternos a través de la placenta, el bebe puede desarrollar alteraciones hematológicas: anemia, disminución de los glóbulos blancos o de plaquetas, lo que en general va desapareciendo en los primeros días de vida, al eliminarse los anticuerpos maternos y en general, no traen complicaciones severas y son perfectamente tratables. Del mismo modo, también van desapareciendo un poco más lentamente, en forma espontánea, las manifestaciones cutáneas (en cara y cuero cabelludo) que se presentan en algunos casos.

Las anomalías cardíacas pueden darse en aproximadamente 1-2% de las pacientes con LES y anticuerpo AntiRO positivo. Se trata de un bloqueo de conducción permanente e irreversible. La ecocardiografía permite detectar esta anormalidad a partir de la semana 18 y también evaluar si existe alguna anomalía estructural, dentro del corazón del bebe que pueda condicionar esta situación. En general, estos bebes nacen por cesárea, deben tener un seguimiento por parte del neonatólogo y su pronóstico es altamente favorable.

Durante este período, en general, está contraindicado el tratamiento con Azatioprina (Imuran) porque existe el riesgo teórico de que pudiera provocar en la segunda generación un aumento de carcinomas.

Si bien no se tiene real conocimiento de la posible acción que la Hidroxicloroquina pueda ejercer sobre el recién nacido, los neonatólogos desaconsejan en este caso la lactancia. Lo mismo ocurre con los Salicilatos a altas dosis que pasan a la leche y pueden producir hemorragias en el recién nacido.

En síntesis, se pueden sacar las siguientes conclusiones:

Contrariamente a la creencia generalizada, la vasta mayoría de las pacientes con LES pueden, en algún momento de su evolución, embarazarse.

En este caso lo ideal es que la fecundación se produzca en un período de remisión clínica (aproximadamente 6 meses de estabilidad).